Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) é um conjunto de ações visando à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores,...

Programa de Prevenção de Riscos Ambientais



Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) é um conjunto de ações visando à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.

No Brasil a legislação do trabalho obriga todas as empresas a elaborarem e implementarem o PPRA, além de manter um documento-base de registro dessas ações, que incluem:
levantamento dos riscos;
planejamento anual com estabelecimento de metas e prioridades;
cronogramas;
estratégia e metodologia de ação;
forma do registro, manutenção e divulgação dos dados;
periodicidade e forma de avaliação do desenvolvimento do PPRA.

O PPRA - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais foi estabelecido pela Secretaria de Segurança e Saúde do Trabalho, do Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora NR 9, Portaria 3214/78, com objetivo de definir uma metodologia de ação para garantir a preservação da saúde e integridade dos trabalhadores face aos riscos existentes nos ambientes de trabalho.

São considerados riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos. São considerados fatores de riscos ambientais a presença destes agentes em determinadas concentrações ou intensidade. O tempo máximo de exposição do trabalhador a esses agentes é determinado por limites pré estabelecidos.

Agentes de Risco

Os agentes físicos decorrem de processos e equipamentos:
Ruído e vibrações;
Pressões anormais em relação a pressão atmosférica;
Temperaturas extremas (altas e baixas);
Radiações ionizantes e radiações não ionizantes.

Os agentes químicos são oriundos da manipulação e processamento de matérias primas e insumos:
Poeiras e fumos;
Névoas e neblinas;
Gases e vapores.

Os agentes biológicos são oriundos da manipulação, transformação e modificação de seres vivos microscópicos, dentre eles:
Genes, bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus, e outros.

Objetivo do programa (PPRA)

O objetivo do programa é orientar os estudos na identificação de agentes de risco no ambiente do trabalho e a sua relação com a exposição das pessoas, dando um tratamento apropriado à prevenção, para não causar danos à saúde do trabalhador o ppra é um documento que o técnico não é responsável

O programa traz consigo benefícios complementares como:
Criação da mentalidade preventiva em trabalhadores e empresários.
Redução ou eliminação de improvisações.
Promoção da conscientização em relação a riscos e agentes existentes no ambiente do trabalho.
Desenvolvimento de uma metodologia de abordagem e análise das diferentes situações e condições do ambiente do trabalho.
Treinamento e educação dos trabalhadores para a utilização da metodologia.

Metodologia

As seguintes etapas são planejadas para implementação do PPRA:
Antecipação e reconhecimento dos riscos;
Estabelecimento de prioridades e metas de avaliação e controle;
Avaliação dos riscos e da exposição dos trabalhadores;
Implantação de medidas de controle e avaliação de sua eficácia;
Monitoramento da exposição aos riscos;
Registro e divulgação dos dados.

Obrigatoriedade da implementação do PPRA

A lei define que todos empregadores e instituições que admitem trabalhadores como empregados são obrigadas a implementar o PPRA. Em todas as atividades de trabalho onde haja vinculo empregatício, há a obrigação de implementação do programa, sejam: indústrias; fornecedores de serviços; hotéis; condomínios; drogarias; escolas; supermercados; hospitais; clubes; transportadoras; magazines etc.

O não cumprimento das exigências desta norma estabelece penalidades que variam de multas e até interdições.

Opções de implementação do programa

Para as organizações que possuem o SESMT, Serviço Especializado de Segurança, é responsabilidade deste serviço a implementação. Para as empresas que não possuam o SESMT algumas opções podem ser aplicadas na elaboração, desenvolvimento, implementação do PPRA, como a contratação de uma empresa especializada, um Técnico de Segurança do Trabalho ou um Engenheiro de Segurança do Trabalho para desenvolvimento das diversas etapas do programa em conjunto com a direção da empresa.

Precauções e cuidados

A principal preocupação são que os objetivos sejam efetivamente a proteção aos trabalhadores.1

A medição da presença de agentes podem atingir partes por bilhão (ppb) e precisam de metodologias adequadas para a medição.

As empresas especializadas à serem contratadas precisam ser verificadas quanto a capacitação técnica e idoneidade na realização destes trabalhos.

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Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), termo abrangente que se refere aos distúrbios ou doenças do sistema músculo-esq...

O que é DORT?



Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), termo abrangente que se refere aos distúrbios ou doenças do sistema músculo-esquelético, principalmente do pescoço e membros superiores, relacionados, comprovadamente ou não, ao trabalho (Nascimento e Morais,2000).

Esses distúrbios são devidos fundamentalmente à utilização biomecanicamente incorreta dos membros superiores, com força excessiva, manutenção de posturas incorretas, alta repetitividade de um mesmo padrão de movimento e compressão mecânica das delicadas estruturas dos membros superiores (Iida, 1998).

Para Nascimento e Moraes (2000), os projetos inadequados de máquinas, assentos ou bancadas de trabalho obrigam o trabalhador a usar posturas inadequadas que, mantidas por muito tempo, podem provocar fortes dores localizadas naquele conjunto de músculos solicitados para a conservação da postura.

As condições psicossociais, os usos incorretos de mobiliário e equipamento desconfortáveis são também apontados como responsáveis pelo aumento dos casos de DORT, mas esta análise estaria incompleta se deixássemos de lado o fator tensão excessiva, que costuma ser um fator contributivo presente em praticamente todas as situações que temos visto em nossa atividade profissional (Couto, 1995).

O aparecimento das afecções músculo-esqueléticas está ligado à exposição dos trabalhadores a esses riscos e sua magnitude depende da intensidade, freqüência e duração da exposição e da capacidade individual de lidar com as exigências do trabalho (Iida, 1998).
Os casos de DORT são frutos de uma série de fatores que, agregados, levam à degradação do "bem-estar, refletindo diretamente na saúde do empregado, que, por vezes, pode chegar a infuncionalidade para o trabalho, tarefas do lar, lazer, enfim, o DORT pode tornar o indivíduo um ser "incapaz" (Nascimento e Moraes, 2000).

Enfermidades como lombalgias, tenossinovites, tendinites, sinovites, cervicalgias, epicondilite, síndrome do túnel do carpo, síndrome de Quervaín, peritendinite em particular de ombros, cotovelos, punhos e mãos, dedo em gatilho, cisto, síndrome do túnel do ulnar, síndrome do pronador redondo, síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome cervical ou radiculopatia cervical, neurite digital, são apenas algumas das afecções músculo-esqueléticas mais comuns em trabalhadores com DORT.

Essas patologias estão surgindo em proporções alarmantes, especialmente em alguns setores ocupacionais, o que tem elevado o interesse por questões associadas à saúde do trabalhador. Este interesse está fundamentado no aumento de despesas médicas, hospitalares, faltas no trabalho, absenteísmo, aposentadorias precoces, que refletem significativamente na qualidade de vida do trabalhador e na produtividade (Codo e Almeida, 1998).

Os programas de qualidade de vida, não devem incluir apenas a prática regular de exercícios durante a jornada de trabalho, pois a obtenção de resultados mais significativos, tanto no nível coletivo como no individual, é obtido de modo mais eficaz quando esses exercícios são acompanhados por análises ergonômicas, antropométricas,
posturais e biomecânicas (Deliberato, 2002).

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Consideramos como fatores de risco, fenômenos ou alterações físicas ou eventos psicossociais que podem contribuir para o desenvolvimento de...

Fatores de risco para LER/DORT



Consideramos como fatores de risco, fenômenos ou alterações físicas ou eventos psicossociais que podem contribuir para o desenvolvimento de D.O.R.T.. Existem 4 grupos de fatores de risco:

fatores pessoais físicos
fatores pessoais emocionais
fatores ambientais físicos
fatores ambientais emocionais

Fatores pessoais físicos:

São aqueles que a pessoa carrega consigo, seja em função de sua herança genética, seja devido aos seus hábitos de vida ou ainda, em função de doenças pré-existentes.

Herança
Assim como herdamos a nossa raça, a cor dos olhos e dos cabelos, herdamos também algumas características pessoais físicas que podem contribuir para produzir dor. Dentre os vários fatores possíveis, merece citação a Laxidão ligamentar

Laxidão ligamentar
Laxidão ligamentar é um "estado articular" no qual, devido à elasticidade dos ligamentos, as articulações ficam muito "flexíveis" (algumas pessoas encostam o polegar no antebraço e os cotovelos formam um ângulo para traz, quando estendem o braço, para espreguiçar, por exemplo). A laxidão ligamentar não é uma doença, mas predispõe ao aparecimento de dores articulares múltiplas e requer que a pessoa assuma um estilo de vida ativo e se mantenha em boa forma física, para não ter dor.

Um outro fator de risco físico para o aparecimento de L.E.R. é o Sedentarismo

Sedentarismo
A falta de atividade física habitual, conduz ao sedentarismo, termo utilizado para indicar que a pessoa tem um estilo de vida em que passa a maior parte do tempo sentada ou inativa. Junto com o tabagismo, os hábitos sedentários são grandes responsáveis por doenças como a pressão alta, o diabetes, as doenças pulmonares crônicas e a falta de ânimo para o trabalho.

Isso acontece porque nós precisamos de atividades físicas que estimulem o coração, os pulmões e o músculos dos nosso corpo. Apesar de nos cansar muito, o trabalho no escritório, na loja, não produz estímulos suficientes para que os nossos órgãos funcionem adequadamente. Sem atividades físicas suficientes nos tornamos menos resistentes às doenças em geral, mais propensos ao cansaço e às dores nos músculos.

Segundo o Dr. Victor Keihan Rodrigues Matsudo, diretor do Celafics (Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul) e Coordenador Geral do Programa Agita São Paulo, do Governo e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, as pessoas podem ser classificadas em quatro tipos: sedentários, pouco ativos, ativos e muito ativos.

É importante que as pessoas se situem pelo menos na faixa "ativo" para diminuir a possibilidade de doenças, entre elas, as L.E.R.

Para se tornar ativo, basta seguir o que recomenda o Programa Agita São Paulo: atividade física moderada durante 30 minutos diários, na maioria dos dias da semana. Veja algumas atividades físicas moderadas, recomendadas pelo Agita São Paulo, que podem ser feitas sem atrapalhar a programação de trabalho:

- Andar numa velocidade que faça suar e respirar um pouco mais depressa, mas sem dificuldades.
- Hidroginástica: 30 minutos
- Nadar: 20 minutos
- Subir escadas: 15 minutos

Lesões preexistentes e doenças gerais

Lesões pré-existentes
Pessoas que sofreram fraturas ou torções sérias, que necessitaram tratamento ortopédico com imobilizações prolongadas e mesmo com cirurgias, têm maior predisposição para sentir dores nas articulações que sofreram com o trauma. Por exemplo, pessoas que sofreram fraturas no punho, já adultos, podem apresentar dores na região, após períodos variados de trabalho.

O mesmo pode ocorrer com quem tem "deslocamentos" (luxação) dos ombros.

Se você tem uma lesão preexistente e trabalha em atividade que o obriga a realizar movimentos repetitivos, consulte um médico para determinar se tal lesão está colocando você em risco e organize seu trabalho se forma a se proteger das tendinites por sobrecarga.

Doenças gerais

Doenças gerais são reumatismos, osteoporose, doenças hormonais.

O sintoma que caracteriza as L.E.R., na maioria das vezes, é a dor. Menos freqüentemente, é possível identificar, durante o exame médico, uma inflamação num dos tendões que controlam uma articulação como o ombro ou o cotovelo.

Tal situação pode estar associada ao tipo de trabalho que a pessoa exerce. No entanto, é preciso não esquecer que esses mesmos sinais podem aparecer em quem sofre com algum tipo de reumatismo ou com problemas hormonais, como os que afetam as glândulas tireóides, por exemplo. A osteoporose também pode ocorrer por distúrbios das glândulas ou pela idade, principalmente em mulheres.

Se você se enquadra em um desses casos, consulte um médico para avaliação de seu estado de saúde e faça a adequação do seu trabalho, às suas condições atuais.



Fatores pessoais emocionais:

Existe um grande número de fatores pessoais emocionais, que interferem na produção de dor musculoesquelética e L.E.R. Vamos examinar agora, somente duas dentre as situações mais comuns, nas quais as pessoas desenvolvem dores múltiplas:

Mania de trabalho ("workaholismo")

Com muita freqüência encontramos pessoas que, num primeiro momento, antes de começarem a sentir dor, ( esse período pode durar anos) apresentam um comportamento típico, que chamaremos aqui de "mania de trabalho", no qual passam a trabalhar exageradamente, tendem a ficar no setor depois da hora, realizar o trabalho dos outros e a fazer tudo muito rápido. Tais pessoas tendem a ter expectativas irrealistas acerca do papel que desempenham na empresa e a esperar que, devido ao seu comportamento, "mereçam mais " do que os colegas. Não é incomum encontrar essas pessoas acreditando que esse comportamento é garantia para a promoção e mecanismo de acumulação obrigatória de crédito, a ser pago pela empresa na forma de recompensa financeira, reconhecimento social ou ambos.

Quando o reconhecimento não vem e o aumento vai para o colega que, apesar de trabalhar menos, produziu aquilo que se esperava dele, sem assumir atitudes de credor, sobrevem a segunda fase, a do desânimo, da depressão, da revolta contra o empresa ou o seu representante mais próximo: o chefe.

Começa aqui, muitas vezes, um longo processo de sofrimento, marcado por sintomas digestivos, distúrbios de sono, cefaléias, dores musculares e uma série de outros sintomas. Visitas múltiplas a diversos especialistas se sucedem e, a cada consulta, novos exames, todos normais.

Pessoas assim, acabam por receber o rótulo de portadores de L.E.R., por vezes após um exame complementar positivo ( por exemplo, um ultra-som com diagnóstico de tendinite ), apesar dos sucessivos exames clínicos considerados sem anormalidades. À partir de então, muitas delas se vêem enredadas em uma teia de desencontros médicos, sociais e econômicos que só fazem aumentar o seu sofrimento e causar prejuízos para todos os envolvidos.

Eventos de vida diária

Existem coisas que acontecem na vida das pessoas que as deixam vulneráveis a uma série de distúrbios que podem provocar doenças e sintomas como a úlcera do estômago, a gastrite, a dor de cabeça e as dores nos músculos e nas articulações. As tensões do trabalho tendem a exacerbar os sintomas, seja porque a tensão coloca uma sobrecarga adicional sobre os músculos, seja porque esse tipo de situação requer que a pessoa tenha uma grande capacidade de adaptação às situações adversas.

Muitos desses acontecimentos são "negativos", como a morte de um parente próximo, um parente ou conhecido que adoece, a perda ou a ameaça de perda do emprego, uma dificuldade financeira súbita, uma separação. Outras podem ser consideradas "positivas" como a proximidade do casamento, um filho que vai nascer, uma promoção que aumenta as responsabilidades para um nível acima daquele para o qual a pessoa está preparada.

Todos esses " eventos da vida diária" podem acontecer com qualquer um de nós e provocar os sintomas acima mencionados. No entanto, algumas pessoas parecem ter uma maior susceptibilidade para desenvolver sintomas dolorosos, aumentando o risco de serem considerados como portadores de L.E.R., fato que se materializa, principalmente quando a pessoa exerça uma das atividades consideradas como risco.

Se você acha que um destes modelos cabe como uma luva em você, não se desespere; para tudo existe um jeito e o simples fato de poder identificar o "padrão de comportamento" e saber que você não está sozinha(o) no mundo, com o seu sofrimento, já é meio caminho andado para a cura. Se estiver com dor, consulte um especialista que conheça as associações que existem entre as dores musculoesqueléticas e as suas condições de trabalho e possa orientar seu tratamento de maneira adequada.

Estresse

Num estudo organizado pela Dra. Marilda Lipp, especialista brasileira na área de estresse, a Dra. Sylmara Verri Maciel pesquisou a influência do estresse no aparecimento de lesões por esforços repetitivos, em atletas do gênero feminino, e verificou que "quanto maior o nível de estresse em um atleta, maior é a sua probabilidade de sofrer lesões musculoesqueléticas" ("Atleta Juvenil feminina: correlação entre características psicológicas, estresse e lesões osteomusculares". In Pesquisas sobre estresse no Brasil/ Marilda E. Novaes Lipp (Org.) Papirus, Campinas-SP, 1996).

Alguns dos sinais e sintomas de estresse, que podem ser separados em dois grandes grupos, sintomas físicos e sintomas psíquicos, segundo a Dra. Lipp:Sintomas Físicos Sintomas Psíquicos

Tensão muscular Sensibilidade emotiva exagerada
Mãos ou pés frios Perda do senso de humor
Boca seca Angústia
Ansiedade Pensar somente em uma coisa
Insônia Vontade de fugir de tudo
Aumento da pressão arterial Raiva ou depressão prolongada
Suor exagerado Irritabilidade sem causa
Mudança do apetite Dúvidas quanto a si mesmo
Ranger dos dentes (dormindo) Pesadelos
"Nó no estômago" Sensação de incompetência
Diarréias passageiras
Perdas de memória
Formigamento nas mãos e nos pés
Cansaço constante
Tonturas




Fatores ambientais físicos:

Situações nas quais a tarefa obriga a execução de um mesmo padrão de movimento, realizado prolongadamente, sem a existência de sistema de recuperação funcional.

Excessivo número de horas-extras
Sobrecarga de trabalho pela desproporção entre a quantidade de produção e o número de funcionários necessário para realiza-la.

Mobiliário inadequado
Para trabalho manual sentado ou que tenha de ser feito em pé, as bancadas, mesas, escrivaninhas e os painéis devem proporcionar ao trabalhador condições de boa postura, visualização e operação e devem atender aos seguintes requisitos mínimos:
a) ter altura e características da superfície de trabalho compatíveis com o tipo de atividade, com a distância requerida dos olhos ao campo de trabalho e com a altura do assento;
b) ter área de trabalho de fácil alcance e visualização pelo trabalhador;
c) ter características dimensionais que possibilitem posicionamento e movimentação adequados dos segmentos corporais.

Para trabalho que necessite também da utilização dos pés:
Os pedais e demais comandos para acionamento pelos pés devem ter posicionamento e dimensões que possibilitem fácil alcance, bem como ângulos adequados entre as diversas partes do corpo do trabalhador em função das características e peculiaridades do trabalho a ser executado.
Os assentos utilizados nos postos de trabalho devem atender aos seguintes requisitos mínimos de conforto:
a) altura ajustável à estatura do trabalhador e à natureza da função exercida;
b) características de pouca ou nenhuma conformação na base do assento;
c) borda frontal arredondada;
d) encosto com forma levemente adaptada ao corpo para proteção da região lombar.

Para as atividades em que os trabalhos devam ser realizados sentados, a partir da análise ergonômica do trabalho, poderá ser exigido suporte para os pés que se adapte ao comprimento da perna do trabalhador.

Para as atividades em que os trabalhos devam ser realizados de pé, devem ser colocados assentos para descanso em locais em que possam ser utilizados por todos os trabalhadores durante as pausas.


Equipamentos dos postos de trabalho
Todos os equipamentos que compõem um posto de trabalho devem estar adequados às características psicofisiológicas dos trabalhadores e à natureza do trabalho a ser executado.

Nas atividades que envolvam leitura de documentos para digitação, datilografia ou mecanografia deve:
a) ser fornecido suporte adequado para documentos que possa ser ajustado proporcionando boa postura, visualização e operação, evitando movimentação freqüente do pescoço e fadiga visual;
b) ser utilizado documento de fácil legibilidade sempre que possível, sendo vedada a utilização do papel brilhante, ou de qualquer outro tipo que provoque ofuscamento.

Os equipamentos utilizados no processamento eletrônico de dados com terminais de vídeo devem observar o seguinte:
a) condições de mobilidade suficientes para permitir o ajuste da tela do equipamento à iluminação do ambiente, protegendo-a contra reflexos, e proporcionar corretos ângulos de visibilidade ao trabalhador;
b) o teclado deve ser independente e ter mobilidade, permitindo ao trabalhador ajustá-lo de acordo com as tarefas a serem executadas;
c) a tela, o teclado e o suporte para documentos devem ser colocados de maneira que as distâncias olho-tela, olho-teclado e olho-documento sejam aproximadamente iguais;
d) serem posicionados em superfícies de trabalho com altura ajustável.


Condições acústicas desfavoráveis
Ruídos muito intensos ou constantes tendem a produzir aumento da sensação de cansaço e de desgaste. a mensuração do nível de ruído é feita com um equipamento especial, somente acessível para os profissionais de segurança e saúde ocupacional. No entanto, você pode adotar algumas medidas práticas de avaliação.

São fontes comuns de ruídos incomodativos e estressantes, em escritório, que podem ser eliminados:
O tráfego
O aparelho de ar condicionado
Campainhas dos telefones
Ventoinhas do computador, com defeito
Impressoras matriciais
Luzes fluorescentes com defeito
Conversas paralelas em telefones
Condições térmicas extremas

O ar condicionado é importante para setores onde a temperatura ambiente seja quente e causa desconforto, sensação que pode ser piorada pelo calor irradiado dos computadores. No entanto, temperaturas muito baixas, produzidas por equipamentos de ar condicionado com defeitos ou mal ajustados, favorecem o aparecimento de dores articulares. regule o ar condicionado para temperatura agradável.


Condições de iluminação inadequadas
Existem dois grandes problemas relacionados com a luz, para quem trabalha com equipamentos computadorizados: o primeiro deles é a iluminação inadequada, que dificulta a leitura de documentos e o segundo são os reflexos, que surgem nas telas e dificultam a leitura dos caracteres no monitor.

Dentre as causas de iluminação inadequada estão a iluminação excessiva, produzida por luz natural, em uma sala com grandes janelas e sol. Os caracteres em um monitores de vídeo são mais visíveis em uma sala com iluminação artificial do que em um local com intensa iluminação natural.

Uma outra desvantagem da luz natural é a criação de focos de
reflexão da luz da janela, no monitor. Os reflexos "forçam" as vistas e obrigam o funcionário a desviar a cabeça para poder enxergar, ocasionando sobrecarga do pescoço.


Dicas
Trabalhe com as janelas ou as persianas fechadas
Mantenha o computador de lado para a janela
Ajuste o brilho e o contrate do monitor.


Fatores ambientais emocionais:

A organização do trabalho
Dentre os fatores que mais contribuem para o aparecimento de sobrecarga e dor, relacionados com a organização do trabalho estão a instituição do trabalho fragmentado, realizado em esteira ou linhas de montagens ou em postos informatizados onde as pessoas realizam gestos padronizados, cujo ritmo é determinado pela própria máquina ou por prazos estabelecidos, nem sempre de forma realista.

O ambiente
O ambiente entre os colegas de trabalho também é um fator importante. Pessoas que trabalham em grupos cujos componentes se suportam e auxiliam mutuamente, tendem a adoecer menos. Competição acirrada e medo de demissão, quando potencializados pela ação de um chefe de setor não treinado na arte de conduzir pessoas e de influenciá-las, de maneira positiva, tendem a ser fontes potenciais de "epidemias" de L.E.R.

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O médico Sérgio Roberto de Lucca participa de um grupo de discussão de casos relacionados à medicina do trabalho no Hospital de Clínicas...

D.O.R.T e síndrome de Burnout. Você já ouviu falar?






O médico Sérgio Roberto de Lucca participa de um grupo de discussão de casos relacionados à medicina do trabalho no Hospital de Clínicas da Unicamp.

Fadiga, depressão, falta ou exagero de apetite, dores musculares, irritação, estresse. Em uma sociedade onde “tempo é dinheiro”, esses sintomas são muito fáceis de ser encontrados. Em entrevista à CH On-line, o médico Sérgio Roberto de Lucca, professor do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), explica o que é o Distúrbio Osteo-muscular Relacionado ao Trabalho (D.O.R.T.) e uma nova síndrome que tem se tornado cada vez mais popular entre os trabalhadores, a de Burnout.

Descubra qual deve ser o posicionamento das empresas em relação a esse novo cenário e como o trabalho em conjunto com o empregado pode ajudar a minimizar e até acabar com a ocorrência dessas doenças.

Ciência Hoje On-line: O que é o D.O.R.T?
Sérgio Roberto de Lucca: O Distúrbio Osteo-muscular Relacionado ao Trabalho inclui uma série de doenças do aparelho osteo-muscular resultantes de uma atividade repetitiva ou uma atividade de esforço, de modo geral, uma atividade antiergonômica. Manifesta-se principalmente pela síndrome do carpo (lesão causada por movimentos repetitivos do punho), a epicondilite [degeneração dos tendões que se originam no cotovelo] e a síndrome de impacto do ombro [inflamação no tendão supraespinhoso, localizado no ombro].
O D.O.R.T. é a segunda causa de afastamento do trabalho: são cerca de 9 mil casos por mês

A maioria dos trabalhadores que vêm da indústria metalúrgica e de onde o trabalho exige um esforço físico e repetitivo tem essas doenças. Segundo estatísticas do INSS [Instituto Nacional do Seguro Social], o D.O.R.T. é a segunda causa de afastamento do trabalho: são aproximadamente 9 mil casos por mês.

A síndrome de Burnout é um tipo de D.O.R.T?
Não. A síndrome de Burnout é um transtorno mental. A relação do D.O.R.T com os transtornos mentais ocorre depois do afastamento da pessoa do trabalho. A gente observa que as pessoas que ficam afastadas têm dificuldade de exercer as suas habilidades domésticas por causa da lesão e daí vem alguns dos distúrbios, como depressão, em uma espécie de síndrome pós-traumática. Segundo o INSS, os transtornos mentais – incluindo a síndrome de Burnout – são a terceira causa de afastamento do trabalho.

Existe um grupo de pessoas mais afetadas?
A síndrome de Burnout é uma doença caracterizada por transtornos mentais relacionados ao trabalho. Ela se manifesta em pessoas cuja profissão exija um envolvimento interpessoal direto e intenso. Os profissionais da área de educação, como os professores, que têm um envolvimento direto com os alunos, e os da saúde (médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem), que têm uma relação direta com o paciente, além de assistentes sociais, policiais, bombeiros e agentes penitenciários, são os trabalhadores que mais frequentemente manifestam Burnout.

Entre os profissionais mais afetados pela síndrome de Burnout estão os da área de educação, como os professores, que têm um envolvimento direto com os alunos. (foto: Elias Minasi/ Sxc.hu)


Essas são doenças típicas do final do século 20 e início do século 21. Por quê?
A partir dos anos 1990, o desenvolvimento de novas tecnologias aumentou o ritmo de produção. Além disso, o número de horas extras dos trabalhadores também cresceu, houve uma intensificação do trabalho. As pessoas, além de trabalhar mais de oito horas por dia, ficam nas suas casas e não desligam do trabalho; elas continuam trabalhando por meio do computador. Então você tem uma diminuição das atividades de lazer e um aumento das atividades de trabalho.

Como as empresas devem se comportar em relação às doenças do trabalho?
Em primeiro lugar, elas deveriam oferecer pausas compensatórias a esses trabalhadores, pausas com ginásticas laborais, descanso, ciclos de conversa, por exemplo, além de orientar os gestores em relação ao tipo de tratamento a ser dado a seus subordinados, para que não seja muito ríspido.

Há também a questão da falta de solidariedade entre os colegas de trabalho, que faz com que as pessoas se isolem e não procurem ajuda em casos de transtorno mental com medo de perder o emprego. Então as empresas devem estimular as pessoas a procurarem ajuda e oferecer as condições para que elas sejam realmente ajudadas.

Qual é o tratamento recomendado?
Tanto para D.O.R.T quanto para transtorno mental, o tratamento começa com o afastamento provisório da pessoa.
Tanto para D.O.R.T quanto para transtorno mental, o tratamento começa com o afastamento provisório da pessoa do trabalho

No caso de D.O.R.T, esse afastamento pode acontecer por um período de um a seis meses. Nossa experiência mostra que o tratamento tem durado de quatro a seis meses até a recuperação das lesões. Quando a pessoa retorna ao trabalho, tem que realizar uma atividade compatível com o seu estado, porque, se voltar às condições anteriores ao afastamento, vai ter novamente a lesão.

No caso de transtorno mental, o profissional deve fazer psicoterapia, no sentido de conseguir se equilibrar com sua condição de trabalho. Se ele não conseguir, tem que pensar em mudar a sua atividade profissional.

O que se pode fazer para evitar a doença?
As pessoas podem fazer ioga, fisioterapia, uma atividade de lazer para tentar se desligar do trabalho, ou seja, ela pode tentar se fortalecer do ponto de vista psíquico. Mas quem consegue fazer isso hoje?

Você participa de um grupo que se reúne para discutir casos relacionados à medicina do trabalho no Hospital de Clínicas da Unicamp. Quais os resultados dessas reuniões?
Nessas reuniões, discutimos inclusive se a doença tem relação com o trabalho ou não. Depois, são feitas visitas às empresas para estabelecimento de nexo causal. Nessas visitas, muitas vezes nós aproveitamos para orientar o setor produtivo a evitar algumas atividades antiergonômicas que estão desencadeando as lesões. A partir das discussões dos casos clínicos, nós tentamos sugerir atitudes de prevenção para evitar novas ocorrências entre os trabalhadores.

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INTRODUÇÃO Entender a anatomia e biomecânica do corpo é essencial a qualquer profissional da saúde. Nos aspectos anatômicos, conhecer ...

Anatomia e biomecânica postural: revisão de literatura





INTRODUÇÃO
Entender a anatomia e biomecânica do corpo é essencial a qualquer profissional da saúde. Nos aspectos anatômicos, conhecer os mínimos detalhes proporciona ao profissional um diferencial num mercado de trabalho cada vez mais concorrido, e nos aspectos biomecânicos poder proporcionar um melhor resultado de tratamento num menor tempo. Portanto, conhecer mais sobre os aspectos anatômicos e biomecânicos do corpo, a fim de aperfeiçoar os aspectos teórico para complementar os aspectos práticos.


DESENVOLVIMENTO TEÓRICO
Netter (2003) diz que “a coluna vertebral consiste em cinco regiões: cervical com sete vértebras, torácica com doze, lombar com cinco, sacra com cinco vértebras fusionadas e coccígea com quatro vértebras.”
Entre as vértebras, segundo O’sullivan (2000) estão os “discos intervertebrais desde do axis até o sacro que oferece um suporte elástico . As vértebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região sacra para a região coccígea.”
Sob um ponto de vista biomecânico, a coluna vertebral pode ser considerada uma viga dinâmica, suportando cargas de compressão, torção, cisalhamento longitudinal e transverso. (O’SULLIVAN, 2000).
Para manutenção dessa viga em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de atividade muscular determina as curvas de adaptação no sentido antero-posterior, a lordose lombar, em relação as cargas oriundas dos membros inferiores.(LIEBENSON, 2000).
Na coluna torácica, segundo Richardson (1999) há doze pares de costelas ligadas cada uma a uma vértebra. As costelas são ossos chatos, resistentes e ao mesmo tempo elásticos, que se direcionam para a frente do peito, onde a maioria deles liga-se ao esterno. Os dois últimos pares, por não se ligarem ao esterno são chamadas de costelas flutuantes.
As articulaçãos intercorpovertebral são articulações cartilaginosas secundárias (sínfises) para suportar o peso do corpo. As superfícies articulares das vértebras, recobertas por cartilagem, são conectadas por um disco intervertebral fibrocartilaginoso e por ligamentos. (WHITING, 2000).
Discos intervertebrais proporcionam fixação mais forte entre os corpos das vértebras. Os corpos vertebrais são unidos também por ligamentos longitudinais. Na região torácica os discos são mais delgados enquanto nas regiões cervical e lombar são mais espessos na frente. Esse espessamento tem relação com a curvatura de cada região. (RICARD,2001)
O ligamento longitudinal anterior é uma faixa fibrosa larga e forte que recobre as faces anteriores dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. É mais espesso em nível dos discos intervertebrais e vai de C1 até o sacro. Mantém a estabilidade das articulações intercorpovertebrais e evita a hiperextensão da coluna vertebral. (NETTER, 2003).
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa mais estreita e mais fraca que o ligamento longitudinal anterior. Está na face posterior dos corpos vertebrais, dentro do canal vertebral. É mais largo nas regiões torácica e lombar. Fixa-se aos discos intervertebrais e às bordas posteriores dos corpos vertebrais estendendo-se de C2 até o sacro. Evita a hiperflexão da coluna vertebral e a protrusão posterior do núcleo pulposo do disco. (O’SULLIVAN, 2000).
Os músculos superficiais do dorso (trapézio e grande dorsal) conectam os membros superiores ao tronco e estão relacionados com os movimentos desses membros.
Segundo Whiting (2000) o trapézio tem sua origem no terço medial da linha nuca, no túber occiptal e processos espinhosos de C7 a T12., e se insere no terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula. Tem como função elevar, retrair e rodar a escápula. As fibras superiores elevam, as médias retraem e as inferiores deprimem a escápula. Roda a escápula.
Ainda segundo o mesmo autor, o grande dorsal por sua vez tem sua origem nos processos espinhosos de T6 a T12, crista ilíaca e 3 a 4 costelas inferiores e tem sua Inserção no assoalho do sulco intertubercular do úmero. Como função, estende, aduz e roda medialmente o úmero; levanta o corpo durante a escalada
O Músculo Levantador da Escápula, origina-se nos tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras C1 a C4 e se insere na parte superior da borda medial da escápula. Tem como função elevar a escápula e inclinar a cavidade glenóide para baixo através da rotação da escápula. (NETTER, 2003).
Os Rombóides dividem-se em dois: O maior se origina nos processos espinhosos de T2 a T5 enquanto o menor se origina ligamento da nuca e processos espinhosos de C7 e T1 - é superior ao maior e ambos se inserem na borda medial da escápula a partir do nível da espinha até o ângulo inferior na borda medial Músculos Rombóides Maior e Menor. (O’SULLIVAN, 2000).
Os músculos extrínsecos são compostos pelos músculos superficiais e intermediários do dorso.Os músculos intermediários do dorso (serrátil posterior e levantadores das costelas) são os músculos respiratórios superficiais. (WHITING,2000).
Existem dois músculos serráteis posteriores. Um superior que elevas as quatro costelas superiores e os inferior que abaixa as costelas inferiores evitando que sejam puxadas pelo diafragma. Os músculos levantadores das costelas têm forma de leque e são em número de doze. Elevam as costelas. (NETTER, 2003).
Os músculos intrínsecos são os músculos profundos do dorso. São divididos em três camadas: superficial, intermédia e profunda. Camada Superficial de Músculos Intrínsecos ou Profundos do Dorso. (O’SULLIVAN, 2000).
O Músculo Esplênio do Pescoço e da Cabeça origina-se na metade inferior do ligamento da nuca e processos espinhosos de T1 a T6 e insere-se no esplênio da cabeça: face lateral do processo mastóide. Esplênio do pescoço: tubérculos posteriores dos proc. transversos de C1 a C4. Função: Isoladamente: fletem e rodam a cabeça para o mesmo lado. Em conjunto: estendem a cabeça e o pescoço. (NETTER, 2003).
Camada Intermédia de Músculos Intrínsecos ou Profundos do Dorso - M. Eretor da Espinha Músculo Iliocostal (Porção lateral do m. eretor da espinha): Divisões: parte lombar; parte torácica; parte cervical Origem: Origem comum - parte posterior da crista ilíaca. (WHITING,2000).
Insere-se nos ângulos das costelas. Tem como função unilateral, Fletir lateralmente a cabeça ou a coluna e bilateralmente estendem a cabeça e parte ou toda a coluna. (NETTER, 2003).
Músculo Longuíssimo (Porção intermédia do m. eretor da espinha). Divisões: torácico; do pescoço; da cabeça. Origem: Origem comum. Inserção: Processos transversos das vértebras torácicas e cervicais além do processo mastóide. Função: Unilateral: Flete lateralmente a cabeça ou a coluna. Bilateral: estendem a cabeça e parte ou toda a coluna.
Músculo Espinhal (Porção medial do m. eretor da espinha): Divisões: do tórax; do pescoço; da cabeça Origem: Origem comum. Inserção: Processos espinhosos da região lombar superior e torácica inferior. Função: Unilateral: Flete lateralmente a cabeça ou a coluna. Bilateral: estendem a cabeça e parte ou toda a coluna. (NETTER, 2003).
Camada Profunda de Músculos Intrínsecos ou profundos do Dorso. Músculo Semi-EspinhalDivisões: do tórax; do pescoço; da cabeça.Origem: Processos trans-versos de T1 a T6. Inserção: Metade medial da área entre as linhas nucais superior e inferior do osso occipital. Função: Bilateralmente: estendem as regiões cervical e torácica da coluna. Unilateralmente rodam essas regiões para o lado oposto.
Músculo Multífido tem sua origem nos arcos vertebrais e se inserem nos processos transversos, tem como função bilateralmente estender o tronco e estabilizam a coluna, e unilateralmente fletem o tronco lateralmente rodando-o para o lado oposto. (NETTER, 2003).
A coluna lombar é composta por cinco vértebras (L1, L2, L3, L4 e L5) sendo mais volumosas do que as outras vértebras, apresentando corpo reniforme (parecida com a forma de um rim), processos espinhosos curtos e quadriláteros no mesmo plano horizontal dos corpos vertebrais, não possuem fóveas costais e forame transverso e suas facetas articulares encontram-se no plano ântero-posterior (DANGELO & FATTINI, 2005).
A coluna vertebral em um embrião tem formato de “C” e após o nascimento à medida que o bebê se desenvolve, as suas curvaturas fisiológicas são adquiridas, sendo classificada a curvatura lombar segundo RASCH (1991), como um segmento secundário (RUBINSTEN, ANO).
A coluna lombar em relação às curvaturas torácica e sacral é extremamente móvel perdendo apenas para a cervical que possui maior mobilidade, estando em desvantagem por assumir maior sustentação do peso do corpo e contribuindo para a manutenção da postura ereta, sofrendo assim com toda a sobrecarga imposta sobre suas vértebras (RUBINSTEIN).
Considerando as amplitudes globais da flexão-extensão da coluna lombar que acontecem no plano sagital, a flexão (FL) é de 60° e a extensão (EL) é de 35°; sendo para o conjunto da coluna dorsolombar, a flexão (FDL) é de 105° e a extensão (EDL) é de 60°. A inflexão lateral (inclinação) da coluna lombar é de 20° e se realiza no plano frontal. A rotação axial é um movimento de amplitude muito escassa, sendo apenas 5° (KAPANDJI,2000).
A coluna lombar encontra-se três vezes mais suscetível a apresentar lesões do que a coluna torácica, isso ocorre devido à debilidade de força das estruturas e as cargas ou forças exercidas durante tarefas esportivas e/ou recreacionais (RASCH, 1991; MARCHAND, 2002).
Neste segmento ainda pode ocorrer mudanças na sua lordose fisiológica devido à descompensações musculares, posturas antálgicas, entre outras, que podem causar uma hiperlordose ou uma retificação desta curvatura, sendo a última facilitadora de hérnia discal por sobrecarga mecânica devido ao aumento do espaço intervertebral posterior (FIGUEIRÓ, 1993; MARCHAND, 2002).
Os problemas lombares acometem com maior frequência indivíduos sedentários que possuem uma região lombar fraca, e indivíduos que desempenham atividades pesadas exercendo uma carga excessiva sobre a coluna vertebral. Devido alguma alteração nos elementos estruturais da coluna lombossacra são mais comuns a lombalgia (dor na região lombar) ou a lombociatalgia (dor lombar que se propaga ao longo do trajeto do nervo ciático por processo inflamatório, decorrente ou não de uma hérnia discal lombar) que podem ter como causas os fatores posturais, traumáticos e degenerativos (PRESS & YOUNG, 1997; FIGUEIRÓ, 1993; MARCHAND,2002).
Muitas dores lombares são resultantes de espasmos musculares, sendo agravadas por compressão de nervos espinhais ou alterações dos discos intervertebrais, além de fraqueza dos músculos abdominais e eretores da coluna e retração dos músculos posteriores da coxa (RASCH, 1991; KRAEMER & FLECK, 2001; MARCHAND,2002).
A articulação do quadril compreende a sustentação do peso corporal e a locomoção dos membros inferiores , desempenhando movimentos de flexão, extensão , abdução, adução, rotação longitudinal e circundação, variando sua amplitude quanto ao movimento ativo e passivo. (KAPANDJI,2000)
A articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas ósseas formam duas articulações: a fêmuro-patelar e a tíbio-femoral, que funcionalmente não podem ser sempre consideradas separadas, já que existem entre elas uma relação mecânica.
Apesar de ter um grau de liberdade principal (flexão-extensão), utiliza ainda a rotação sobre o eixo longitudinal da perna de uma forma acessória, pois só aparece quando o joelho está flexionado e portanto mais móvel, o que requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que cercam esta articulação. Por outro lado, quando estendido, fica estável devido ao alinhamento vertical, à congruência das superfícies articulares e ao efeito gravitacional sobre o compartimento (HAMILL e KNUTZEN,1999; KAPANDJI, 2000).
A articulação é rodeada por músculos, ligamentos, meniscos e cápsula articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos, que são de flexão e extensão, com pouca rotação. Sua função está relacionada à sua atividade muscular integrada e às suas estruturas ligamentosas restritivas e precisas.
Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que é capaz de resolver estas contradições biomecânicas e anatômicas, graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados. Contudo, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, está mais sujeita a algumas lesões (KAPANDJI, 2000).
O fêmur distal, a tíbia proximal e a patela formam a articulação do joelho. Esta é dividida em três compartimentos: tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e patelofemoral anterior. As duas primeiras são os locais onde os côndilos femorais medial e lateral fazem contato, através da cartilagem interposta, com a face articular superior da tíbia. Os arredondados côndilos femorais são proeminências assimétricas do fêmur distal que se projetam, levemente, na parte anterior e marcadamente na parte posterior da diáfise do osso. As superfícies articulares vistas lateralmente, estão encurvadas excêntricamente com maior raio de curvatura anterior do que posterior. (RASCH e COLS,1991)
O côndilo lateral, é mais compactamente curvado, achatado, com maior área de superfície, proeminente anteriormente, fica alinhado com o fêmur e mantém a patela no lugar. O côndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, sendo mais longo antero posteriormente, angula-se para fora do fêmur e fica alinhado com a tíbia. Anteriormente, a confluência dos côndilos forma a tróclea, para que haja articulação com a patela. (HAMILL e KNUTZEN, 1999)
Já, a superfície articular para a patela é maior e se projeta mais anteriormente sobre o côndilo lateral do que sobre o medial, o que gera proteção contra subluxações patelares laterais. Os côndilos repousam sobre o platô tibial (superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea). ( SILISKI e cols, 2002).
Existem 4 grandes ligamentos no joelho: (LCA) - Ligamento Cruzado Anterior, (LCP) - Ligamento Cruzado Posterior, (LCM) - Ligamento Colateral Medial, (LCL) - Ligamento Colateral Lateral.
Dois meniscos fibrocartilaginosos ou fibrocartilagens semilunares separados localizam-se entre a tíbia e o fêmur. O menisco lateral tem forma oval com inserções nos cornos anterior e posterior pelos ligamentos coronários. Também recebem inserções do quadríceps femoral na parte anterior e do músculo poplíteo e ligamento cruzado posterior atrás. O menisco lateral ocupa uma porcentagem mais larga da área do compartimento lateral e forma um anel quase completo com formato de O, enquanto o menisco medial se parece mais com uma meia lua e tem forma de C, ocupando menor área no compartimento medial. Por sua vez o menisco lateral é mais móvel, capaz de mover-se quase o dobro da distância que o menisco medial no sentido ântero-posterior (HAMILL e KNUTZEN, 1999; KAPANDJI, 2000).
As estruturas capsulares, são espessamentos localizados entre os principais ligamentos e a porção posterior do joelho, somam-se ao controle rotacional da articulação. A cápsula é uma estrutura grande , reforçada por numerosos ligamentos e músculos, incluindo o LCM, LCA e LCP e o complexo arqueado. Na frente, a cápsula forma uma grande bolsa que oferece uma área patelar ampla e é preenchida com tecido adiposo infrapatelar e a bolsa infra patelar. Este tecido adiposo serve como coxim no compartimento anterior do joelho. A cápsula é revestida com a maior menbrana sinovial do corpo, e é formada por três bolsas separadas. (HAMILL e KNUTZEN, 1999)
Diferentemente das outras articulações, a cápsula não forma uma estrutura envolvente completa no joelho, pois esses poucos ligamentos capsulares verdadeiros que conectam os ossos são auxiliados por tecidos tendíneos dos músculos associados à articulação. Em 20 à 60% da população, uma dobra permanente chamada “ prega” permanece, estando localizada normalmente medial e superior à patela. Tem consistência macia e complacente, ultrapassando o côndilo femoral em flexão e extensão. Existem também, mais de 20 bolsas localizadas dentro e ao redor do joelho para reduzir o atrito entre músculo, tendão e osso (RASCH e cols., 1991).
A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral. Biomecanicamente, o movimento da articulação do joelho é mensurável ao redor dos três eixos. A amplitude de movimento da extensão completa (0°) à flexão completa é de aproximadamente 140° . O movimento do joelho no plano transversal, acompanha tipicamente a flexão e extensão e é referido como rotação tibial medial e lateral. Nenhuma rotação é permitida quando o joelho está completamente estendido; contudo, até 45° de rotação lateral e 30° de rotação medial são possíveis quando o joelho está fletido até 90°. Na extensão completa, a rotação é restrita pela arquitetura óssea da articulação, enquanto além de 90° de flexão o movimento é limitado pelos tecidos moles esticados ao redor da articulação (RASCH e cols., 1991).
A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é muito bem encaixada, possui só um grau de liberdade que permite os movimentos da perna em relação ao pé no plano sagital. É muito importante na transmissão de força do corpo e durante a sustentação de peso e ou outras cargas, sendo indispensável para a marcha.(GRABINER,1991; KAPANDJI, 2001)
Essa articulação inclui as articulações tibiofibular distal, tibiotalar e fibulotalar. A maior parte da movimentação do tornozelo acontece na articulação tibiotalar, onde a superfície convexa do talo superior se articula com a superfície côncava da tíbia distal, como uma dobradiça.(HALL,2005)
Todas as três articulações estão envoltas em uma cápsula articular onde os principais ligamentos que sustentam a articulação estão, os ligamentos talofibulares anterior e posterior e o ligamento calcaneofibular reforçam lateralmente a cápsula articular. O ligamento deltóide (medialmente) contribui para a estabilidade articular.(GRABINER,1991; HALL,2005)
Além dos ligamentos tíbio-fibulares, os ossos da perna estão unidos pelo ligamento interósseo, inserido nas faces externa da tíbia e interna da fíbula.(KAPANDJI,2001)
A articulação tíbio-tarsiana é composta por dois sistemas ligamentares principais, os ligamentos laterais externo e interno, e por dois sistemas acessórios, os ligamentos anterior e posterior. O ligamento lateral externo (LLE) é constituído por três fascículos, os fascículos anterior, médio e posterior, sendo que dois deles se dirigem para o astrágalo e o outro para o calcâneo. (KAPANDJI,2001)
O ligamento lateral interno (LLI) é composto por dois planos, um superficial e outro profundo. No plano profundo, há formação de dois fascículos astrágalo-tibiais, um anterior e outro posterior. O plano superficial é formado pelo ligamento deltóide, assim como o fascículo médio do LLE, ele não se insere no astrágalo.(KAPANDJI,2001)
O eixo de rotação do tornozelo está compreendido no plano frontal permitindo os movimentos de flexão e extensão do pé no plano sagital, com um eixo de rotação móvel durante a fase de apoio da marcha. O movimento de flexão do tornozelo aproxima o dorso do pé à face anterior da perna, recebendo o nome de dorsiflexão ou flexão dorsal, que permite uma amplitude de 20 a 30°. A extensão dessa articulação afasta o dorso do pé da face anterior da perna, enquanto o pé aponta para baixo recebendo a denominação de flexão plantar, este movimento possui maior amplitude que a flexão, 30 a 50°, sendo que em uma flexão extrema nas articulações do tarso, podem aumentar em alguns graus.(HALL,2005; KAPANDJI,2001)
Os principais dorso flexores do pé são os músculos tibial anterior, fibular terceiro e extensor longo dos dedos, o extensor longo do hálux auxilia na dorsiflexão.(HALL,2005)
Os principais músculos flexores plantares são o gastrocnêmio (biarticular) e o sóleo, além dos músculos tibial posterior, os fibulares longo e curto, o plantar, o flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos que auxiliam na flexão plantar.(HALL,2005)
A flexão e a extensão estão limitados por fatores ósseos, cápsulo-ligamentares e fatores musculares. Na flexão, os fatores cápsulo-ligamentares limitam quando a parte posterior da cápsula e os fascículos posteriors dos ligamentos laterais se contraem. No entanto, na extensão ocorre o inverso, a parte anterior da cápsula e os fascículos anteriores dos ligamentos laterais se contraem.(KAPANDJI,2001).
O pé é composto por 26 ossos, onde sete compõe os ossos do tarso (tálus, calcâneo, navicular, cubóide, e cuneiformes medial, intermédio e lateral); cinco ossos do metatarso e 14 falanges ( semelhante as da mão, há três em cada um dos dedos, com exceção do hálux, que tem duas); compondo 33 articulações complexas que unem os ossos do tarso entre si e com os do metatarso.(GRABINER,1991; KAPANDJI,2001)
As articulações dos ossos do pé formam três arcos estruturais, os quais, dois longitudinais (medial e lateral) e um transverso, associados a um complexo sistema ligamentar e alguns músculos, contribuindo para a força, mobilidade, elasticidade e estabilidade do pé. Os arcos longitudinais medial e lateral se estendem desde o calcâneo até os metatarsos e os ossos do tarso e o arco transverso é formado pelas bases dos metatarsos.(GRABINER,1991; HALL,2005)
Durante a sustentação de peso e outros tipos de carga, os arcos se deformam absorvendo o choque, dissipando a energia mecânica antes que ela seja transferida através da articulação do tornozelo para a perna, sendo armazenada essa energia nos tendões, nos ligamentos e na fáscia plantar quando distendidos. Também pode haver um acúmulo adicional de energia nos músculos gastrocnêmio e sóleo, quando desenvolvem uma tensão excêntrica. Essa energia armazenada nessas estruturas elásticas é liberada durante a fase de impulsão gerando uma força de impulsão e contribuindo para a redução do custo em energia metabólica durante a deambulação ou em uma corrida.(GRABINER,1991; HALL,2005)
Durante a deambulação e a corrida, no pé e no tornozelo há uma combinação de movimentos formando uma sequência cíclica. Quando o calcanhar entra em contato com o solo, há um certo grau de inversão na porção posterior do pé. No entanto, quando o pé desliza à frente e o antepé entra em contato com o solo, há uma flexão plantar. A combinação dos movimentos de inversão, flexão plantar e adução do pé caracterizando uma supinação. Na fase de apoio médio há uma tendência para a eversão e abdução do pé quando este faz uma dorsiflexão para que este sustente o peso do corpo. Assim caracterizando uma pronação, na qual esta reduz a força de reação do solo sustentada durante a marcha, aumentando o intervalo de tempo em que a força é sustentada.(HALL, 2005).
A arquitetura do pé contribui para a distribuição de sobrecargas, de forma que a carga é distribuída uniformemente sobre o pé durante a sustentação de peso normal, assim cerca de 50% do peso corporal se distribuem através da
A articulação subtalar para o calcâneo e os 50% restantes são transmitidos aos metatarsais. O metatarsal do hálux (primeiro metatarso), no pé normal, sustenta o dobro da carga dos outros metatarsais.(GRABINER,1991; HALL,2005)
No pé plano, a carga tende a ser reduzida sobre o antepé, enquanto no pé cavo a carga imposta ao antepé é aumentada significativamente.(HALL,2005)
A articulação subtalar está localizada entre a face inferior do tálus, onde as facetas anterior e posterior do talo se articulam com a superfície superior do calcâneo, unidos por quatro ligamentos talo-calcâneos. Possui três eixos de rotação e permite dois movimentos, independentes da articulação do tornozelo. Esses movimentos são o de inversão do pé, que permite um grau de flexão plantar e adução (rotação medial) e o de eversão do pé, quando a planta do pé é virada lateralmente, onde ocorre uma dorsiflexão e abdução (rotação lateral). (GRABINER,1991; KAPANDJI,2001)
A articulação mediotársica (ou transversa do tarso) é a junção entre as articulações talonavicular (triaxial) e cacaneocubóidea (biaxial), que permitem movimentos da parte anterior do pé em relação à parte posterior. São dois tipos de movimentos, o de inversão e o de eversão, através de dois eixos.(GRABINER,1991)
MOVIMENTOS DE TOTAÇÃO LONGITUDINAL E DE LATERALIDADE DO PÉ
Além dos movimentos de flexão e extensão realizados na articulação tíbio-tarsiana, o pé realiza outros movimentos ao redor do eixo vertical da perna , como os movimentos de adução e abdução; e no seu eixo longitudinal e vertical, sendo os movimentos de supinação e pronação ao redor do eixo longitudinal.( KAPANDJI, 2001)
A adução ocorre quando a ponta do pé direciona-se para dentro, aproximando-se do plano de simetria do corpo, ocorrendo juntamente de uma supinação e uma ligeira extensão caracterizando uma inversão, que resulta na rotação medial da sola do pé na direção da linha média do corpo. Os principais músculos envolvidos nessa ação são os tibiais anterior e posterior. (HALL,2005; KAPANDJI,2001)
Esses movimentos de rotação do pé nas direções medial e lateral ocorrem na articulação subtalar, tendo uma amplitude total de abdução-adução de 35 a 45°.(HALL,2005; KAPANDJI,2001)
Na abdução a ponta do pé se dirige para fora se afastando do plano de simetria. Trata-se da posição de eversão do pé, acompanhada de uma pronação e da flexão, caracterizada pela rotação lateral da sola do pé. Os músculos responsáveis por esse movimento são os fibulares longo e curto, além de receberem a ajuda do fibular terceiro. (HALL,2005;KAPANDJI,2001)
Ao redor do eixo longitudinal ocorre os movimentos de supinação (combinação de flexão plantar, inversão e adução) e o de pronação (combinação de dorsiflexão, eversão e abdução). A amplitude da supinação é de 52° e é maior do que a da pronação 25 a 30°.(HALL,2005; KAPANDJI,2001)
Os movimentos de inversão e de eversão do pé estão limitados por dois tipos de resistências, os ressaltos ósseos e as cadeias ligamentares da parte posterior do pé. No entanto, o movimento de inversão não é limitado pela cadeia ligamentar de inversão, seguindo duas linhas de tensão, a linha de tensão principal parte do maléolo externo e a linha de tensão acessória inicia no maléolo interno; o relevo astragaliano constitui dois pontos de chegada e três pontos de partida ligamentares. Na inversão os ligamentos podem ser rompidos, principalmente o fascículo anterior do LLE da articulação tíbio-tarsiana.(KAPANDJI,2001)
Na eversão,os ressaltos ósseos são preponderantes, também há duas linhas de tensão na cadeia ligamentar de eversão. A linha de tensão principal inicia no maléolo interno, utilizando os dois planos do fascículo anterior do LLI da tíbio-tarsiana, enquanto a linha de tensão acessória se origina no maléolo externo. O relevo ligamentar, o tálus recebe duas chegadas e é a origem de duas saídas ligamentares. Muito comum a fratura dos maléolos, sendo o externo fraturado em primeiro lugar.(KAPANDJI,2001)
Os músculos extrínsecos cruzam o tornozelo, enquanto os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé.( HALL,2005)
Os flexores dos artelhos incluem os flexores longo e curto dos dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos, além dos flexores longo e curto do hálux que realiza a flexão deste.( HALL,2005)
A extensão ativa é de 50-60° superando a flexão ativa que é de 30-40°. A extensão ocorre devido a três músculos, dois músculos extrínsecos, o extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos. O músculo extensor longo dos dedos também é, flexor do tornozelo.( HALL,2005; KAPANDJI,2001)
Os músculos interósseos, assim como na mão, se dividem em quatro interósseos dorsais e três interósseos palmares. Também existem quatro músculos lumbricais anexos aos tendões do flexor comum dos dedos. (KAPANDJI,2001)
Os músculos da planta do pé estão dispostos desde a profundidade até a superfície em três planos, um plano profundo, composto pelos interósseos e os músculos anexos do 5° dedo e do hálux; um plano médio, formado pelos músculos flexores longos e um plano superficial composto pelo flexor plantar curto.( KAPANDJI,2001)
O tríceps sural, composto pelo gastrocnêmio e sóleo, com o tendão de Aquiles em comum, realiza a extensão do tornozelo, além de outros cinco músculos, como os fibulares laterais longo e curto, o tibial posterior, o flexor comum dos dedos e o flexor próprio do hálux.( KAPANDJI,2001)
Os flexores do tornozelo são o extensor próprio do hálux, o tibial anterior, o extensor comum dos dedos e o fibular anterior.( KAPANDJI,2001).

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